Le traitement post exposition (TPE) après AES est un traitement visant à prévenir la contamination par le VIH. Elle permet de diminuer les risques de contamination mais son efficacité n’est pas de 100% . Elle est d’autant plus efficace qu’elle est instituée précocement. L’indication et le type de traitement sont déterminés au cas par cas.

Indications de TPE après exposition au sang (hors partage de matériel d’injection) ou liquide biologique

Extraits du rapport 2017

Le groupe d’experts recommande :

  • de poursuivre les efforts de prévention des accidents exposant au sang en milieu de soins par l’application des précautions standard et la mise à disposition de matériel sécurisé (AII) ;
  • de mettre en place des formations en lien avec les COREVIH, auprès des SAU et des CEGIDD, pour mettre à jour les connaissances sur la prise en charge des AES et des publics les plus exposés  ;
  • de cibler les prescriptions de TPE tant chez l’adulte que chez l’enfant pour les expositions à risque élevé de transmission (BII) ;
  • d’instaurer le TPE le plus rapidement possible. Il est inutile de prescrire un TPE au-delà de 48 h après l’AES (BIII);
  • de prescrire préférentiellement une association d’ARV comportant ténofovir DF et emtricitabine associés à la rilpivirine ;
  • une durée de TPE de 4 semaines ;
  • d’informer les femmes sous TPE de la moindre efficacité des contraceptifs oraux en cas de TPE comportant du ritonavir ou du cobicistat (BIII), et de préconiser l’utilisation systématique du préservatif pour les femmes et les hommes jusqu’aux résultats sérologiques ;
  • de vacciner contre le VHB les personnes exposées et non immunisées (BII) ; lorsque le TPE comporte du ténofovir DF (actif sur le VHB), il permet de s’abstenir de l’administration d’Ig spécifiques, sauf lorsque la personne source est connue comme infectée par le VHB avec virémie positive ;
  • d’informer les soignants qui vont effectuer un séjour professionnel en pays de forte endémie VIH, avant leur départ, à la prévention et la gestion d’un AES.
    L’immunité anti-VHB doit être vérifiée avant le départ, un dépistage du VIH et du VHC peuvent être proposés. En cas d’exposition, l’employeur de la personne exposée, ou l’organisme auquel cette personne est rattachée, devrait fournir le TPE (BIII). »

Expositions professionnelles

Grille d’aide à la décision thérapeutique (extrait du rapport 2017)

Statut VIH de la personne source
Positif
Inconnu
Risque et nature de l'expositionCV détectableCV < 50 copies/ml
Risque important :
piqûre profonde, aiguille creuse et intra-vasculaire (artériel ou veineux)
TPE recommandé TPE non recommandé * TPE recommandé
Risque intermédiaire :
- coupure avec bistouri
- piqûre avec aiguille IM ou SC
- piqûre avec aiguille pleine
- exposition cutanéo-muqueuse avec temps de contact > à 15 minutes
TPE recommandéTPE non recommandé * TPE non recommandé
Risque faible :
- piqûres avec seringues abandonnées
- crachats, morsures ou griffures, autres cas

TPE non recommandé

* Dans le cas d’une personne source connue comme infectée par le VIH, suivi et traitée, dont la charge virale plasmatique est indétectable depuis plusieurs mois, les experts considèrent qu’il est légitime de ne pas traiter. Il est recommandé de ne contrôler la charge virale du patient source que si le dernier contrôle biologique notant une CV indétectable date de plus de 6 mois ou si existent des doutes sur la bonne observance aux ARV du patient source. Dans ces situations un TPE peut être instauré en urgence mais il devra être interrompu à 48-96 heures lorsque le référent reverra la personne exposée, si la charge virale de la personne source s'avère toujours indétectable (contrôle fait juste après l'exposition)

Hépatite B

Dans le cadre d’un accident d’exposition professionnel, il n’y a le plus souvent aucune prophylaxie nécessaire, quel que soit le statut du patient source, car la plupart des personnels de santé sont vaccinés contre le VHB et sont répondeurs à la vaccination (Ac anti-HBs > 10 mUI/ml au moment de l’AES ou > 100 mUI/ml au moins une fois dans les antécédents).

Une sérovaccination complète doit en revanche être proposée aux non-vaccinés, ou une injection d’immunoglobulines  aux personnes non répondeuses à la vaccination, lorsque le patient source est porteur du VHB (Ag HBs+). L’administration d’immunoglobulines, n’est cependant pas nécessaire si la personne source ne présente pas de virémie VHB positive (ADN plasmatique indétectable) et que le ténofovir est prescrit dans le cadre d’un TPE anti VIH.

 Indications de la sérovaccination VHB (extrait du rapport 2017)

Statut VHB (Ag HBs) de la personne source
Sujet exposé
Positif
Inconnu
Vacciné répondeur
(Anti HBs > 10 mUI/ml ou > 100 mUI/ml dans les antécédents)
rien
rien
Vacciné non répondeur
(Anti HBs < 10 mUI/ml sans anti-HBc ni notion d’anti HBs > 100 mUI/ml dans le passé)
Immunoglobulines*
rien**
Non vacciné
Immunoglobulines* + vaccin
vaccin**
* L’administration d’immunoglobulines n’est pas nécessaire si absence de virémie VHB (ADN VHB indétectable) chez la personne source et utilisation de ténofovir en TPE
** L’administration d’immunoglobulines est légitime en l’absence d’utilisation de ténofovir en TPE et si la personne source est originaire d’un pays de haute (Afrique sub-saharienne, Asie) ou moyenne (Outre-mer, Europe de l’Est et du Sud, Afrique du Nord, Moyen-Orient, Sous-continent indien et Amérique du Sud) endémicité pour le VHB et/ou usager de drogues par voie intraveineuse et/ou HSH et/ou avec partenaires multiples

Hépatite C

En cas d’exposition sexuelle au VHC (personne source infectée par le VHC et virémique, ou personne source de sérologie inconnue), un traitement préventif anti-VHC n’est pas recommandé en post-exposition, aucune étude n’ayant évalué son efficacité.

Contraception

Extraits du rapport d’experts 2017

Il est important d‘aborder la contraception chez toute femme se présentant pour un AES.
En effet, il paraît indispensable d’éviter tout risque de grossesse dans un contexte de risque d’infection par le VIH et de toxicité potentielle du TPE lors de la fécondation. Il est impératif de vérifier les interactions possibles avec les ARV envisagés en TPE car il existe un risque de moindre efficacité de la contraception hormonale en cas d’utilisation de ritonavir ou du cobicistat (association tenofovir/emtricitabine/cobicistat/elvitegravir) (Cf. chapitre « Désir d’enfant et grossesse » et annexe « pharmacologie et interactions »)(lien internet vers le rapport au niveau de la parenthèse).
La contraception mécanique (préservatif) reste la plus sûre dans ce contexte, et est donc recommandée.

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