Rappel sur la tuberculose

La tuberculose est provoquée par une mycobactérie du complexe tuberculosis principalement Mycobacterium tuberculosis (ou bacille de Koch ou BK), beaucoup plus rarement en France par les autres mycobactéries du complexe tuberculosis : Mycobacterium africanum et Mycobacterium bovis.

Seules les formes respiratoires (pulmonaire, bronchique, laryngée) de tuberculose maladie (TM) sont contagieuses : le bacille de Koch se transmet par inhalation d’aérosols de particules infectieuses véhiculées par les sécrétions émises par une personne atteinte de tuberculose contagieuse notamment en toussant, crachant ou en éternuant.
Les formes les plus contagieuses sont celles où des bacilles tuberculeux sont retrouvés dans l’expectoration lors d’un examen microscopique direct.
La transmission nécessite habituellement des contacts prolongés en milieu confiné – par exemple vivre dans le même logement que la personne contagieuse- et dépend du degré de contagiosité ainsi que de la proximité et de la durée du contact avec le cas source.

Épidémiologie

La France, où la morbidité et la mortalité dues à la tuberculose ont considérablement baissé, est considérée comme un pays de faible endémie.
4 741 cas de tuberculose maladie, dont 3 422 cas avec une localisation pulmonaire ont été déclarés en France en 2015, soit des taux de 7,1 cas pour 105 habitants et de 5,1/105 pour les formes pulmonaires.
Les taux de déclaration les plus élevés ont été observés dans trois régions (Mayotte : 25,9/105, Guyane : 18,3/105 et Île-de-France : 14,5/105), ainsi que chez certaines populations spécifiques : personnes sans domicile fixe (166,8/105), personnes incarcérées (91,3/105) et personnes nées à l’étranger (35,1/105).

Accéder au BEH N° 7 – 21 mars 2017, en ligne sur le site de Santé publique France 

 

Histoire naturelle de la maladie

Infection  tuberculeuse :

On parle d’infection tuberculeuse latente (ITL), lorsqu’une personne est infectée par M. tuberculosis mais que celui-ci ne se multiplie pas : elle n’a pas de symptômes, pas de forme active de la tuberculose maladie (TM) et n’est pas contagieuse.
L’ITL a pour conséquence une réaction au test cutané à la tuberculine (IDR) ou par un résultat positif au test de libération de l’interféron gamma (IGRA).
Dans de rares cas, une infection tuberculeuse récente (anciennement nommée « primo-infection ») peut être symptomatique (fièvre, érythème noueux…).

Tuberculose maladie :

Lorsque la multiplication du BK dans les poumons ou un autre site provoque des lésions, la personne est en général symptomatique et le bacille peut être isolé dans les prélèvements (expectoration, tubage, ponction…).

Les symptômes évocateurs d’une tuberculose respiratoire sont une toux évoluant depuis plus de 3 semaines, notamment dans un contexte de contage, un état fébrile aigu ou plus souvent sub-fébrile avec sueurs nocturnes, asthénie et amaigrissement. Les hémoptysies et les douleurs thoraciques sont peu fréquentes, en particulier au début de la maladie. La dyspnée est exceptionnelle.

Risque pour les professionnels de santé

Le risque professionnel chez les soignants a fait l’objet de multiples études, de qualité variable.

Si ce risque est avéré, son niveau est complexe à évaluer car il varie d’une région ou d’un pays à l’autre. Néanmoins, plusieurs méta-analyse concordent pour estimer que le risque de tuberculose parmi les soignants est environ deux à trois fois supérieur au risque de la population générale de même âge. Dans les hôpitaux accueillant des patients tuberculeux, le personnel de laboratoire a également un risque d’infection significativement plus élevé que le personnel administratif.

Les études recensées sont néanmoins anciennes. L’efficacité certaine des mesures de prévention (isolement et traitement précoce, ventilation, port de masques, postes de sécurité microbiologique en laboratoire…) alliée à une diminution de l’incidence de la tuberculose entraînent une diminution du risque d’infection tuberculeuse chez les soignants que viennent confirmer les données d’une enquête récente menée auprès des services de médecine du travail de 41 établissements ou groupes d’établissements hospitaliers montrant une incidence de 4,1/100 000.

Néanmoins, il faut souligner qu’une tuberculose contagieuse chez un professionnel de santé, qu’elle soit d’origine professionnelle ou non, peut avoir des conséquences lourdes en termes de risque pour les patients démontrant l’importance des enquêtes à mettre en place.

Prévention

Prévention primaire

A) La vaccination par le BCG :

Si l’efficacité du BCG sur les formes graves de l’enfant est reconnue, la prévention des formes de l’adulte, en particulier les tuberculoses pulmonaires, est plus discutée.

Pour les professionnels de santé exposés, la vaccination par le BCG reste, en 2017, obligatoire (l’obligation de revaccination a été supprimée en 2004 : un seul vaccin suffit même en cas de test négatif).

Vue l’efficacité incomplète de ce vaccin et le contexte de diminution du risque évoqué plus haut, le HCSP a préconisé, dans son avis du 5 mars 2010 puis du 10 mars 2017, la suppression de l’obligation de vaccination par le BCG et son remplacement par une recommandation posée, au cas par cas, par le médecin du travail pour les professionnels très exposés. Cet avis n’a pas été décliné, à ce jour (2017) dans les textes.

B) Les Précautions complémentaires « AIR »

Résumé
Recommandations RT1 à RT5 – extraites du guide SF2H 
: Recommandations nationales – Prévention de la transmission croisée par voie respiratoire : Air ou Gouttelettes. (2013 – Volume XX – n° 1 – p15-16 )

– Devant une suspicion de tuberculose pulmonaire, des précautions complémentaires « Air » :

  • doivent être mises en place dès l’entrée dans l’établissement ;
  • seront levées en cas d’ examens microscopiques négatifs sauf si :
    • la clinique et l’imagerie thoracique sont en faveur d’une tuberculose pulmonaire active,
    • le patient est au contact d’un sujet immunodéprimé (essentiellement VIH+ ou sous immuno-modulateurs),
    • il existe un risque de tuberculose multirésistante aux antibiotiques

– Devant une suspicion de tuberculose pulmonaire, il faut attendre d’avoir les résultats négatifs de trois examens microscopiques d’expectoration ou de tubage gastrique avant de réaliser une bronchoscopie bronchique.

– La durée des précautions Air en cas de tuberculose pulmonaire active contagieuse (examen microscopique positif ou conviction clinique) est d’au moins 15 jours à partir de la mise en route du traitement.

– En cas de forte suspicion ou de diagnostic de tuberculose multirésistante aux antibiotiques, il faut immédiatement mettre en place les précautions complémentaires Air et s’assurer de leur maintien pendant toute la durée de l’hospitalisation.

C) Le Diagnostic et le traitement rapide de la tuberculose maladie
Chez malades tuberculeux, la contagiosité diminue rapidement dès la mise en route du traitement chez les patients, par baisse de l’inoculum et diminution franche de la toux .
Après 15 jours de traitement efficace la contagiosité est pratiquement nulle dans la majorité des cas.

Prévention secondaire

Le traitement de l’infection latente chez les personnels infectés récents ou à risque diminue d’environ 80 % le risque de développer une tuberculose maladie chez la personne infectée.
Le dépistage (test IGRA ou IDR) des sujets infectés lors d’une enquête autour d’un cas permet d’identifier les personnes infectées à traiter (cf plus loin).

Surveillance des personnels de santé face au risque de tuberculose

Un groupe de travail du GERES associant médecins du travail, immunologiste, infectiologue…a proposé des recommandations pour le suivi des professionnels exposés : un point y est fait sur les différents examens complémentaires (IDR, Tests IGRA, radiographie de thorax et leur indication dans la surveillance des professionnels de santé.

Accéder au  guide du GERES  : Surveillance des personnels de santé vis-à-vis de la tuberculose : place des tests IGRA et des autres examens complémentaires. Propositions de recommandations pour les médecins du travail (version mise à jour : janvier 2018)

Résumé des recommandations

  • Les examens complémentaires :
    • Les tests IGRA seront préférés à l’IDR dans cette population de soignant vaccinés par le BCG. En pratique courante les tests IGRAs sont des outils de diagnostic de l’infection tuberculeuse et non de la tuberculose maladie. Tout résultat positif doit être confronté aux données cliniques et aux résultats des examens complémentaires. En cas de résultat négatif chez un sujet immunocompétent, le risque de développer une tuberculose maladie est quasiment nul.
    • La radiographie de thorax non ciblée systématique à l’embauche n’est plus justifiée, à la fois en raison de son faible rendement dans le dépistage d’une TM (en l’absence de symptôme) et de l’irradiation qu’elle génère.
  • A l’embauche, les personnels de soins doivent recevoir une information sur les risques.
    • Ceux susceptibles d’être en contact avec des patients ayant une tuberculose contagieuse ou avec des prélèvements potentiellement contaminés par tuberculosis, doivent bénéficier d’un test IGRA de référence, ou par défaut d’une IDR de référence.
    • Toutefois, si on dispose d’un test IGRA antérieur, il n’est pas nécessaire de le refaire, sauf en cas de contage dans l’intervalle et de test IGRA antérieur négatif.
    • En présence d’une infection tuberculeuse ancienne avérée, la réalisation d’un test IGRA ou d’une IDR n’est pas justifiée.
    • La réalisation d’une radiographie systématique à l’embauche n’est plus justifiée, sauf contexte particulier.
  • Sous réserve d’un effort portant à la fois sur les mesures de prévention primaire (détection et traitement précoce des patients, isolement et port des masques de protection respiratoire) et sur le signalement systématique des contages permettant un suivi rapide des sujets contact, l’abandon du dépistage périodique systématique est préconisé.  Il doit faire place à :
    • un travail conjoint entre le service de santé au travail et l’EOH pour obtenir un respect optimal des mesures de prévention et réduire au maximum les retards à l’isolement ;
    • une enquête autour d’un cas, quel que soit le service, dès lors qu’un patient source contagieux non isolé est identifié ;
    • une surveillance de santé renforcée des personnels les plus exposés mais sans dépistage systématique : ni IDR, ni test IGRA, ni radiographies répétées systématiquement. La prescription de ces examens complémentaires sera ciblée grâce au repérage régulier de facteurs de risque (apparition d’une immunodépression, existence d’un contage documenté, non signalé…).

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